Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров

Приложение 1

к Перечню документов, представляемых

для участия в конкурсном отборе

начинающих фермеров

Заявка
на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров

Заявитель:

____________________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется) наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства (с указанием точного адреса)

Зарегистрированный:

________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН: _________________

ИНН: __________________

Расч/счет в банке: __________________

(наименование банка, БИК)

Телефон: __________________

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О.,ИНН):

____________________________________

Прошу признать меня - главу крестьянского (фермерского) хозяйства начинающим фермером и предоставить грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства начинающего фермера (далее - Грант).

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.

Подтверждаю, что в случае смены главы крестьянского (фермерского) хозяйства до подачи настоящей заявки на конкурсный отбор предыдущий(-е) глава(-ы) данного крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого я являюсь и от которого выступаю заявителем в настоящем конкурсе, не являлись получателями:

- гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе Гранта;

- гранта на развитие семейных животноводческих ферм;

единовременных выплат:

- выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства;

- средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства.

В случае если единовременные выплаты были получены, подтверждаю, что они были получены для создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства, от которого подается заявка на участие в настоящем конкурсе, при этом они были получены на иные направления деятельности, не совпадающие с запрашиваемым в текущем конкурсе Грантом.

Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).

Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг. - мм.гг.)	Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности	Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта)	Глава личного подсобного хозяйства (ФИО), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ	Информация о преобразовании(-ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)	Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии)

Подпись

М.П. (при наличии)