Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в неразграниченной государственной или муниципальной собственности (для физических лиц)

Приложение N 1

к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги

"Предварительное согласование предоставления земельных участков,

находящихся в муниципальной собственности, или земельных участков,

государственная собственность на которые не разграничена"

Главе Осташковского городского округа

от _________________________________________

паспорт ___________ _________________,

выдан ___.___._______________ г. _____________

_________________________________________,

проживающего/ей по адресу:____________

____________________________________

в лице ______________________________

___________________________________

действовавшего(ей) на основании

___________________________________

(полностью ФИО представителя заявителя),

___________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем:

___________________________________,

(почтовый адрес)

__________________, _________,

(контактные телефоны),

(при наличии адрес электронной почты)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, находящегося в неразграниченной государственной или муниципальной собственности (для физических лиц)

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка с кадастровым (условным) номером

_________________________________________________________

(кадастровый номер указывается в случае, если заявление подано в отношении земельного участка, границы которого подлежат уточнению)

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ______

2. Цель использования земельного участка

____________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

____________________________________________________________________ _

(указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

4. Вид права, на котором приобретается земельный участок _____________________

5. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории____________

(указывается в случае, если образование запрашиваемого земельного участка предусмотрено проектом межевания территории)

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

____________________________________________________________________ __

(указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

К заявлению прилагаются (указывается реквизиты документа, кол-во экземпляров):

Подлинность данных, содержащихся в представленных документах, являются достоверными. Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю.

" _____ " _____________ 201 __ года

________________________________________

(ФИО и подпись заявителя или уполномоченного лица)

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.