Приложение 5. Отчет о выполнении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем

Приложение 5

к Порядку оформления заданий на

проведение мероприятий по контролю и

их содержание, оформления результатов мероприятий по контролю

без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными

предпринимателями

__________________________________

(наименование органа муниципального контроля

Отчет
о выполнении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем

Дата и время начала проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Дата и время окончания проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем	Результаты проведения мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем
1	2	3

Отчет о выполнении задания по проведению мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем сдал:

___________________________

(подпись, дата) (фамилия и инициалы)

Отчет о выполнении задания по проведению мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем принял:

/________________________

(должность, подпись, дата) (фамилия и инициалы)