Приложение. Заявка на предоставление помещения

Приложение
к Порядку предоставления помещений
для проведения встреч депутатов с избирателями

                                 ___________________________________

                                 (указать правообладателя помещения)

                                 от депутата _______________________

                                          (указать, депутатом какого

                                           представительного органа

                                              является заявитель)

                                 ___________________________________

                                               (Ф.И.О.)

Заявка
на предоставление помещения

Прошу предоставить помещение по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________

                (указать место проведения встречи)

для проведения встречи с избирателями,  которую планируется провести

____________________________________________________________________

          (указать предполагаемую дату проведения встречи)

в __________________________________________________________________

               (указать время начала проведения встречи)

Продолжительностью ________________________________________________.

               (указать продолжительность встречи, не более   часов)

Примерное число участников: ________________________________________

Ответственный за проведение встречи: _______________________________

                                         (указать Ф.И.О., статус)

его контактный телефон _____________________________________________

Дата и время подачи заявки: ________________ в   ч   мин.

Подпись депутата _________________________________