Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской области транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1

к административному регламенту "Выдача специального разрешения

на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ

населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской

области транспортного средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской области транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ __

Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит маршрут)

____________________________________________________________________ __

Номер пропуска выданного ОГИБДД:_____________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ___ на срок с ____ по___

без ограничения числа перевозок

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)__________

____________________________________________________________________ ______

Категория груза __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_____________________

Параметры автопоезда:_________________________________________________

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч

Вид сопровождения_____________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку_____________

Дата подачи заявки_______________

М.П.