Приложение 6. Разрешение N ____ на перевозку, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов транспортными средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Вышневолоцкого района Тверской области

Приложение 6

к административному регламенту "Выдача специального разрешения

на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ

населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской

области транспортного средства, осуществляющего перевозки

тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов"

Разрешение N ____
на перевозку, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов транспортными средства по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования Вышневолоцкого района Тверской области

Вид перевозки(местная)_____________________

Вид разрешения (разовая, на срок)________________________________________

Разрешено выполнить_____ поездок в период с______ по________________

по маршруту:_________________________________________________________

Категория груза_______________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ __

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ __

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ __

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ___т, в т.ч.: масса тягача____ т, масса прицепа (полуприцепа) ____ т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __, т

габариты: длина____ м, ширина____ м, высота____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)________________________________

Особые условия движения_______________________________________________

Разрешение выдано_____________________________________________________

(Наименование организации)

___________________________ _________________________

(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П. "___"____________201__г.

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача _______________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз __________________________________________

(Фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_____________________________ _____________________

(должность) (подпись) (Фамилия И.О.)

М.П. "___"_____________ 201__ г.