Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение 1

к Порядку определения объема и предоставления субсидий

детским и молодежным общественным объединениям,

осуществляющим свою деятельность на территории Тверской области

Заявка
на предоставление субсидии

1. В соответствии с Порядком предоставления субсидий детским и молодежным общественным объединениям, осуществляющим свою деятельность на территории Тверской области, утвержденным постановлением Правительства Тверской области от__________N____ (далее - Порядок),

__________________________________________________________________

(полное наименование детского или молодежного объединения)

(далее - детское или молодежное объединение) сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях, определенных Порядком, и направляет настоящую заявку.

2. Просим предоставить субсидию в размере____________________ (_______________________________________) рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование показателя предоставляемых сведений	Сведения
1	Полное и сокращенное наименование детского или молодежного объединения (в соответствии с учредительными документами)
2	Дата и место регистрации детского или молодежного объединения
3	Организационно-правовая форма детского или молодежного объединения
4	Учредители детского или молодежного объединения:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес детского или молодежного объединения:
	фактический адрес детского или молодежного объединения:
7	Телефон
	факс
	е-mail
	адрес интернет-сайта или интернет-страницы детского или молодежного объединения
8	Ф.И.О. (при наличии отчества) руководителя детского или молодежного объединения
9	Ф.И.О. (при наличии отчества) главного бухгалтера детского или молодежного объединения
10	Реквизиты детского или молодежного объединения:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	юридический адрес банка
11	География деятельности детского или молодежного объединения (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12	Основные направления деятельности детского или молодежного объединения (не более 3)
13	Количество членов детского или молодежного объединения (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14	Количество сотрудников, участвующих в реализации проекта (программы)
15	Количество добровольцев, участвующих в реализации проекта (программы)
16	Материалы о деятельности детского или молодежного объединения, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), информационно-телекоммуникационной сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
17	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых проектов (программ) среди иных некоммерческих организаций региона (с приложением подтверждающих документов)
18	Цель предоставления субсидии детским или молодежным объединениям, осуществляющим деятельность на территории Тверской области

3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии ______________________________________________________________

(полное наименование детского или молодежного объединения)

берет на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидий детским и молодежным объединениям, осуществляющим деятельность на территории Тверской области, определенные Порядком, соглашением о предоставлении из областного бюджета Тверской области субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, в соответствии с типовой формой, установленной Министерством финансов Тверской области.

4. Настоящей заявкой подтверждаем, что _________________________________________________________________:

(полное наименование детского или молодежного объединения)

а) детское или молодежное объединение является

__________________________________________________________________,

(межрегиональное, региональное или местное детское или молодежное объединение) деятельность которого осуществляется на территории Тверской области;

б) детское или молодежное объединение является юридическим лицом, зарегистрированным в установленном порядке на территории Тверской области;

в) детское или молодежное объединение не находится в стадии ликвидации, реорганизации, банкротства;

г) детское или молодежное объединение не является государственным или муниципальным учреждением, политической партией (ее региональным отделением и иным структурным подразделением);

д) объединение не имеет неисполненных обязанностей по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

е) объединение не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет Тверской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами Тверской области, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом Тверской области;

ж) объединение реализует проект (программу) на территории Тверской области.

5. Гарантируем достоверность сведений, представленных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах.

Приложение:

1) ___________________________________________________

2) ___________________________________________________

_

Дата подачи: ___ ___________ 20__ г.

Руководитель

объединения __________________ (_______________________)

(подпись) (Ф.И.О. (при наличии отчества)

Главный бухгалтер

объединения __________________ (______________________)

(подпись) (Ф.И.О. (при наличии отчества)

М.П. (при наличии)