Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2
к Положению о межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции

Акт
обследования помещения

N ________________________ _________________________________________

                                           (дата)

____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная комиссия, назначенная

___________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

 власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

            органа местного самоуправления, дата, номер

                   решения о созыве комиссии)

в составе председателя

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

____________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

          наименование организации и занимаемая должность -

                      для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

___________________________________________________________________.

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                   год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных  систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и

других видов контроля и исследований _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

               какие фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения       экспертов      проектно-изыскательских     и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________ _______________________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

____________________ _______________________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

____________________ _______________________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

____________________ _______________________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)

____________________ _______________________________________________

     (подпись)                          (Ф.И.О.)