Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации города Твери
от 5 октября 2018 г. N 1167

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилищном фонде"

Форма заявления о предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда (маневренный фонд)

                                      Начальнику Департамента ЖКХ

                                      и строительства

                                      ______________________________

                                     (Ф.И.О. начальника Департамента

                                            ЖКХ и строительства)

                                      от ___________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      _____________________________,

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      паспорт ______________________

                                               (серия, номер, кем

                                                  и когда выдан)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда (маневренный фонд)

    Прошу   предоставить   мне   жилое   помещение    муниципального

маневренного фонда, расположенное по адресу:________________________

___________________________________________________________________,

на следующий состав семьи:

    1. _____________________________________________________________

    2. _____________________________________________________________

    3. _____________________________________________________________

в связи с тем, что__________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (обстоятельства, являющиеся основанием предоставления жилого

                       помещения маневренного фонда)

    Приложения:

    1. ____________________________________

    2. ____________________________________

"___" ___________ 20__ г. _____________________________ ____________

                             (Ф.И.О. физического лица)   (подпись)

".