Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации города Твери
от 5 октября 2018 г. N 1167

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилищном фонде"

Форма заявления о предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда (общежитие)

                                      Начальнику Департамента ЖКХ

                                      и строительства

                                      ______________________________

                                     (Ф.И.О. начальника Департамента

                                            ЖКХ и строительства)

                                      от ___________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                      _____________________________,

                                      проживающего по адресу: ______

                                      ______________________________

                                      паспорт ______________________

                                                (серия, номер, кем

                                                   и когда выдан)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      Телефон ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилого помещения
специализированного жилищного фонда (общежитие)

   Прошу предоставить мне жилое помещение в общежитии, расположенное

по адресу: ________________________________________________________,

в связи с трудовыми отношениями с __________________________________

____________________________________________________________________

(наименование муниципального учреждения, муниципального предприятия

и пр.) на следующий состав семьи:

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

   Приложения:

   1.__________________________________

   2.__________________________________

"___" ___________ 20__ г. _____________________________ ____________

                           (Ф.И.О. физического лица)     (подпись)

".