Приложение 6. Акт обнаружения признаков административного правонарушения

Приложение 6

к положению о внештатных

инспекторах по благоустройству

Осташковского городского округа

Акт N __
обнаружения признаков административного правонарушения

"____"____________ 20___г. ____ ч ____ мин. ______________________

(место составления акта)

Я, внештатный инспектор по благоустройству Осташковского городского округа

____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

В присутствии ________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись представителя лица организации, присутствующего при обнаружении)

____________________________________________________________________ __

Свидетели:

1. Фамилия __________ Имя ___________ Отчество _____________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Фамилия ___________ Имя __________ Отчество _____________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________

Место обнаружения: ________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(точное месторасположение территории или объекта, их наименование)

Обнаружено:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(оборотная сторона)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

При обнаружении применялось: _________________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств

__________________________________________________________________

(фото- или киносъемка, видеозапись и пр.), указать виды примененных технических средств)

1. Свидетель _________________________________ Подпись _______________

(фамилия, инициалы)

2. Свидетель ________________________________ Подпись _______________

(фамилия, инициалы)

3. Представитель организации __________________ Подпись ______________

(фамилия, инициалы)

"____"__________ 20___г.

Внештатный инспектор по благоустройству Осташковского городского округа:

__________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы / подпись)

К акту прилагаются _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)