Приложение 5. Карточка сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

Приложение 5

к Положению о внештатных инспекторах по благоустройству

города Вышний Волочек

Карточка сообщения (обнаружения)
признаков административного правонарушения

(Разделы карточки заполняются внештатным инспектором по благоустройству города Вышний Волочек)

1. Ф. И.О. внештатного инспектора: ________________________________________________

2. ФИО должностного лица отдела коммунального хозяйства администрации города Вышний Волочек: _________________________________________________________________________ ______

3. Дата и время обнаружения признаков административного правонарушения:

"___ " __________ 20__ г. ___ч. ___ мин.

4. Место обнаружения признаков административного правонарушения:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

5. Сведения о лице: Ф.И.О. (для юридических лиц указывается полное наименование):

Адрес:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

(место жительства гражданина, должностного лица, юридический и фактический адрес местонахождения юридического лица)

Место работы, должность: _________________________________________________________________________ _______

Дата рождения____/____/_______г. Место рождения _______________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________серия __________номер ______________

где и когда выдан ________________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица: ____/__________/_______г.

ИНН/БИК: ______________________________________________________________________

ОГРН:_________________________________________ Дата регистрации: ________________

Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка): _________________________________________________________________________ _______

6. Ф.И.О. и контактные данные (телефон, адрес места жительства) свидетелей (соседей заявителя, иных лиц, готовых подтвердить факт правонарушения): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________

7. Признаки правонарушения выразились в:

(указываются действия /бездействия, послужившие основание полагать, что имеются признаки правонарушения)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

8. Нарушен пункт Правил благоустройства территории муниципального образования "Город Вышний Волочек", утвержденные Постановлением Главы города Вышний Волочек от 27.10.2017 N 249: _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

(указывается нарушенное положение акта)

9. Статья Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях", предусматривающая административную ответственность:

ч.____ ст.___- а именно:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

10. К карточке прилагаются: _______________________________________________________

11. ФИО, подпись внештатного инспектора__________________________________/________

12. Дата составления "___ " __________ 20 __ г.