Приложение. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение

к Порядку заключения специального инвестиционного

контракта муниципального образования "Город Вышний Волочек"

Главе города

Вышний Волочек

_________________________

от _________________________

_________________________

(полное наименование инвестора)

Заявление
о заключении специального инвестиционного контракта

В соответствии с Порядком заключения специального инвестиционного контракта муниципальным образованием "Город Вышний Волочек", утвержденным постановлением Главы города Вышний Волочек от "___"__________ 2018 г. N ______ "Об утверждении Порядка заключения специального инвестиционного контракта муниципальным образованием "Город Вышний Волочек" (далее - Порядок),

____________________________________________________________________ __________,

(полное наименование инвестора)

ОГРН *,

ИНН, КПП *,

____________________________________________________________________ ___________

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ __________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ ___________

(указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении

(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается приложение N 1 - 3 к настоящему заявлению)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается **

____________________________________________________________________ __________,

(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)

ОГРН,

ИНН, КПП,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________ _________,

которое является ______________________________________________________________

(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению к инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается,

(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

1) в отношении

(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения))

____________________________________________________________________ __________

не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, а также иные процедуры,

(указывается проводятся/не проводятся)

____________________________________________________________________ __________

предусмотренные Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190; 2015, N 29, ст. 4362):

____________________________________________________________________ _________,

(указываются проводимые процедуры)

его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 1; 2015, N 29, ст. 4391), не приостановлена;

2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет соответственно __________________ тыс. руб., и ______________________ тыс. руб.;

3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет _____________________ тыс. руб.,

4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет _____________________ тыс. руб.

Сообщаю, что аффилированными лицами

(указывается наименование инвестора)

являются _____________________________________________________________________,

(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 32, ст. 3301; 2015, N 29, ст. 4394))

а аффилированными лицами

(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))

являются _____________________________________________________________________.

(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

Настоящим подтверждаю, что в случае принятия решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

____________________________________________________________________ __________

(указывается наименование инвестора)

готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. N 708 "О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению является:

____________________________________________________________________ _________

(указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и адрес электронной почты)

Приложение:

(Перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с заявлением и пунктами 7 - 11 Порядка).

Руководитель организации-инвестора
	подпись		фамилия, имя, отчество

М.П. дата

Настоящим подтверждаю, что

(указывается наименование привлеченного лица)

согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах **.

Руководитель организации - привлеченного лица
	подпись		фамилия, имя, отчество

М.П. дата

* Инвестор, зарегистрированный в соответствии с законодательством иностранного государства, указывает аналогичные данные (при наличии).

** В случае если привлеченные к участию в инвестиционном проекте лица не участвуют в подписании специального инвестиционного контракта, данное предложение в заявление не включается.