Приложение. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Приложение

к Регламенту формирования и ведения

реестра мест (площадок) накопления

твердых коммунальных отходов

на территории муниципального образования

город Торжок

В комиссию администрации города Торжка для

принятия решения о создании мест (площадок)

накопления ТКО и включения их в реестр

Регистрационный N _________

от _________________________

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО)

___________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

___________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________ ____

почтовый индекс, почтовый адрес

____________________________________________________________________ ______ на

территории муниципального образования город Торжок

Географические координаты:___________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

покрытие:____________________________________________________

площадь:____________________________________________________

количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема:

___________________________________________________________________

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО:

сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

____________________________________________________________________ ____

К заявке прилагается:

Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000.

Заявитель:

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

_________________________

____________

ФИО	(подпись заявителя)

М.П.