Приложение 4. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4

к Порядку организации и осуществления

муниципального контроля в сфере благоустройства

на территории Осташковского городского округа

Форма 4

Администрация Осташковского городского округа

__________________

"___" ______ 20 __ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

____________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________ _______

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) была проведена ____________________________-_______________________ проверка в (плановая/внеплановая, документарная/выездная) отношении:

________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность _______________ "____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность ______________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

___________________________________________ (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля) С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_____________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _______

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _______

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20 __ г. ____________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)