Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)

Приложение 5

к Порядку организации и осуществления

муниципального контроля в сфере благоустройства

на территории Осташковского городского округа

Форма 5

Акт проверки N _____
органом муниципального контроля гражданина (за исключением индивидуального предпринимателя)

___________________

"___" ___________ 20___ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

_____________________час._ (время составления акта)

"____" _________ 20___ г. по адресу:

___________________________________________________________________

(место проведения проверки) на основании распоряжения:

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля, реквизиты распоряжения (дата, номер) о проведении проверки)

проведена ___________________________________________________

(документарная или выездная) проверка в отношении

___________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина) зарегистрированного по адресу места жительства:

____________________________________________________________________

Продолжительность проверки: с ____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Настоящий акт составлен проводившими проверку должностными лицами

_______________________________________________________ :

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку) при участии

______________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место работы, должность эксперта, представителя экспертной организации (заполняется в случае их привлечения к проведению проверки)

Перед началом проведения проверки с копией вышеуказанного распоряжения о проведении проверки ознакомлен(а):

__________________________________________________________________

(подпись проверяемого гражданина, а в случае отказа в подписании - указание на факт ознакомления и отказ в удостоверении этого факта подписью) При проведении проверки присутствовал(и):

______________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество проверяемого гражданина, иных лиц)

В ходе проведения проверки (нужное отметить знаком "V"):

- Выявлено нарушение обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_____________________________________________________________ ;

(подробно описать характер нарушения обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, время его совершения (при возможности его определения); указать лиц, допустивших нарушения)

- выявлен факт невыполнения проверяемым гражданином предписания

________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа) от "____" ________ 20 ___ г. N _____, обязывающего

_________________________ , (изложить обязывающую часть предписания) выразившийся в:

__________________________________________

(подробно описать характер невыполнения)

- нарушений обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, не выявлено.

В ходе проведения проверки производились (нужное отметить знаком "V"):

- осмотр _____________________________________

- обмеры _________________________________________

- фотофиксация __________________

- видео фиксация __________________________ указать территории, здания, строения, сооружения, помещения, оборудование, иные объекты

- обмеры, фото- и видео фиксация не производились.

Прилагаемые документы:

___________________________________________________________

(указать наименование прилагаемых документов (при наличии) и количество листов)

Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Подписи лиц(а), участвовавших(его) в проведении проверки:

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

С настоящим актом проверки ознакомлен(а), его копию со всеми приложениями получил(а):

_________________________________ _____________________________

(подпись проверяемого гражданина) (расшифровка подписи)

______ _________ 20 __ г.

Отметка об отказе проверяемого гражданина (нужное отметить знаком "V"):

- в ознакомлении с актом проверки;

- в получении экземпляра акта проверки. Подписи должностных(ого) лиц(а), проводивших(его) проверку:

_________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"_____" _______________20 ____ г.