Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Тверской области

от 18.01.2019 N 11-пп

"Приложение
к Порядку оказания поддержки малоимущим гражданам

на установку приборов учета в Тверской области

В государственное казенное учреждение Тверской области

"Центр социальной поддержки населения"

____________________ города/района Тверской области

от______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего (ей) по адресу______________

________________________________________

________________________________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию затрат за _________________________

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Сведения о составе семьи и членах семьи с указанием степени родства и даты рождения, подтверждающие факт совместного проживания на территории Тверской области:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Справки о заработной плате, других доходах за три полных месяца, предшествующих дню обращения, каждого члена семьи (с места работы, службы, учебы, из органов занятости населения) ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Документы, подтверждающие произведенные расходы, связанные с приобретением и монтажом приборов учета ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего личность гражданина.

4. Акт приемки в эксплуатацию приборов учета.

5. Указать способ перечисления компенсации ______________________

__________________________________________________________________

(через организации почтовой связи или кредитные организации)

Согласие на обработку и использование персональных данных предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи:

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

даю согласие государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения"____________________________ на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________20__г. ___________________________

(подпись)

________________________________________

(наименование должности, подпись, Ф.И.О специалиста, принявшего заявление)

".