Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Тверской области

от 18.01.2019 N 11-пп

"Приложение 1

к Порядку предоставления компенсации расходов

на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме

отдельным категориям граждан

В государственное казенное учреждение Тверской области

"Центр социальной поддержки населения"

____________________ города/района Тверской области

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса
на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

от _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт N __________________ выдан ________________________________

когда _____________________ кем____________________________________,

адрес места жительства _____________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________.

Сведения о совместно проживающих членах семьи с указанием степени родства и даты рождения:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Прошу предоставить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, предусмотренную законом Тверской области от 07.04.2016 N 21-ЗО "О компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан", и перечислять денежные средства

____________________________________________________________________ ____________.

(способ выплаты)

Сообщаю, что я (члены моей семьи) не работаю (не работают) по трудовому договору, не осуществляю (не осуществляют) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (не относятся) к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию *.

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление предоставления мне компенсации, обязуюсь сообщить в течение одного месяца в государственное казенное учреждение Тверской области "Центр социальной поддержки населения" ______ города/района Тверской области.

Согласие на обработку и использование персональных данных предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи:

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения"________ города/района Тверской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___"______________ 20_ г.

_____________________

подпись заявителя

* Указывается в заявлении в случае отсутствия у заявителя трудовой книжки, военного билета или другого документа с последнего места работы (службы).

Оборотная сторона

Перечень представленных документов

(заполняется специалистом)

Заявление ________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные документы

__________________________________________________________________

(перечень документов с реквизитами)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________  

Документы принял и проверил __________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)

"____" _____________ 20__ г.

_______________________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)".