Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Твери
от "25" января 2019 N 47

"Приложение 3
к Порядку заключения договора
на размещение нестационарного торгового
объекта, в том числе объекта по оказанию
услуг, в местах согласно схеме размещения
нестационарных торговых объектов,
в том числе объектов по оказанию услуг,
без проведения торгов

Начальнику департамента

экономического развития

администрации города Твери

_____________________________________

от __________________________________

(наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

(номер телефона)

Заявление
о предоставлении компенсационного места

Заявитель _______________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя

или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность (для индивидуальных предпринимателей):

____________________________________________________________________ ____

(вид документа)

____________________________________________________________________ ____.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Место нахождения, почтовый адрес организации, место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Сведения о государственной регистрации (юридического лица) ОГРН __________, (индивидуального предпринимателя) ОГРНИП ___________, ИНН _____________________.

Реквизиты банковского счета _________________________________________ _______________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): __________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Прошу предоставить компенсационное место по адресу: _________________________________________________________________,

(адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории согласно Схеме размещения НТО ______________________, тип объекта ___________, специализация объекта _________________, площадь объекта ________ кв. м,

Основание для предоставления компенсационного места ____________________________________________________________________.

(реквизиты ранее заключенного Договора)

Прошу закрепить прилегающую территорию для благоустройства площадью 5 кв. м.

Настоящим заявлением заявитель гарантирует достоверность представленной в заявлении информации и подтверждает право департамента экономического развития администрации города Твери запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в заявлении сведения.

Заявитель согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются:

1) опись документов, представляемых для заключения Договора;

2) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (в случае необходимости);

3) сведения об отсутствии задолженности по налогам и сборам в бюджеты всех уровней.

Подпись ___________________________      __________________________

        (подпись должностного лица)      (Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

(при наличии)

Дата __________________________".

Начальник департамента экономического развития администрации города Твери

П.С. Петров