Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление жилых помещений муниципального

специализированного жилищного фонда"

Главе Осташковского городского округа

_______________________________________

От_____________________________________

_______________________________________

Действующий (ая) от имени несовершеннолетнего(их)

_______________________________________

_______________________________________

Проживающего(ей) по адресу:_____________

_______________________________________

_______________________________________

Паспорт:_______________________________

_______________________________________

_______________________________________

Телефон:_______________________________

Заявление

Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного фонда вида

________________________________________________________

(служебное, маневренное, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

для проживания с составом семьи:

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в связи с:__________________________________________________

(указать обстоятельства для предоставления жилого помещения)

__________________________________________________________________

__________________________

на срок:___________________________________________________________

(указать на какой срок необходимо предоставление жилого помещения)

К заявлению прилагаю:

______________________________________________________

__________________________________________________________

На основании Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в связи с оказанием муниципальной услуги.

" ___ " __________ 20 ___ г.

_______________ _____________ (подпись) ФИО