Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе

Приложение 1

к Порядку организации отдыха и оздоровления детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации,

в Тверской области

Директору государственного казенного учреждения

Тверской области "Центр социальной поддержки населения"

_____________________________________

(наименование муниципального образования

Тверской области)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия _____________ N _________________________

кем выдан ____________________________________

______________________________________________

_____________________________________________

дата выдачи ___________________________________

сведения о месте жительства:

почтовый индекс ______________________________

Тверская область, ______________________________

(наименование района, города)

______________________________________________

улица ________________________________________

дом ___________ корпус _____ квартира __________

_____________________________________________

контактный телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении путевки на безвозмездной основе

Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в _________________ загородный лагерь отдыха и оздоровления детей/ детский оздоровительный центр/ детскую дачу (выбрать нужное)

на смену

с "____" ________ 20___ г. по "____"_________ 20___ г. для ребенка (детей)

___________ ______________________________________________________

"____" _________________ ______ года рождения.

Сведения о совместно проживающих с заявителем супруге и детях:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________ _________________ л.

2.__________________________________________ _________________ л.

3.__________________________________________ _________________ л.

4.__________________________________________ _________________ л.

5.__________________________________________ _________________ л.

6.__________________________________________ _________________ л.

Согласие на обработку и использование персональных данных предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи:

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения"_______________________________________ бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г.

________________________

(подпись)

________________________________________

(Ф.И.О., должность и подпись специалиста, принявшего заявление)