Приложение 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки гражданам путем оплаты стоимости пребывания детей в лагере, организованном образовательной организацией, в каникулярное время

Приложение 3

к Порядку организации отдыха и оздоровления детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации,

в Тверской области

Директору государственного казенного учреждения

Тверской области "Центр социальной поддержки населения"

_____________________________________

(наименование муниципального образования)

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия _____________ N _________________________

кем выдан ____________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

дата выдачи __________________________________

сведения о месте жительства:

почтовый индекс ______________________________

Тверская область, _____________________________

(наименование района, города)

_____________________________________________

улица ________________________________________

дом ___________ корпус _____ квартира __________

______________________________________________

контактный телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки гражданам путем оплаты стоимости пребывания детей в лагере, организованном образовательной организацией, в каникулярное время

Прошу оплатить стоимость пребывания моего (моих) ребенка (детей):

__________________________________, в лагере, организованном образовательной организацией __________________________

(наименование образовательной организации),

в период с _______по_________20____г.

Сведения о совместно проживающих с заявителем супруге и детях:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения" бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г.

_____________________

(подпись)

_______________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)