Приложение 4. Отчет о предоставленных путевках для санаторно-курортного лечения детей с отклонениями в состоянии здоровья (группа риска) за квартал

Приложение 4

к Порядку организации

санаторно-курортного лечения

детей в Тверской области

Отчет
о предоставленных путевках для санаторно-курортного лечения детей
с отклонениями в состоянии здоровья (группа риска)
за ________квартал _________г.

__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

N п/п	Остаток путевок на начало периода		Получено путевок из Министерства здравоохранения Тверской области		Выдано за квартал		Остаток путевок на конец периода		Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Номер и дата государственного контракта	Серия, номер путевки и сроки заезда
	кол-во, шт.	сумма, руб.	кол-во, шт.	сумма, руб.	кол-во, шт.	сумма, руб.	кол-во, шт.	сумма, руб.
Итого

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись ответственного лица_____________________

Печать медицинской организации