Приложение. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Твери

Приложение

к постановлению

Администрации города Твери
от "04" марта 2019 N 231

Форма заявки
о включении сведений о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории города Твери

                                   В департамент жилищно-

                                   коммунального хозяйства, жилищной

                                   политики и строительства

                                   администрации города Твери

                                   от_______________________________

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории города Твери

     Прошу  включить  в  реестр  мест (площадок)  накопления твердых

коммунальных  отходов  на  территории  города Твери место (площадку)

накопления твердых коммунальных отходов на территории ______________

____________________ района города Твери (далее - место накопления):

1. Данные о нахождении места накопления:

1.1. Адрес:_________________________________________________________

1.2. Географические координаты: ____________________________________

2. Данные о технических характеристиках места накопления:

2.1. покрытие:______________________________________________________

2.2. площадь:_______________________________________________________

2.3. количество  размещенных  и  планируемых  к  размещению  в месте

накопления контейнеров и бункеров с указанием их объема: ___________

____________________________________________________________________

3. Данные о собственнике места накопления:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование:______________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:______________________________________________

- фактический адрес:________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О. (отчество - при наличии):

____________________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О. (отчество - при наличии):

____________________________________________________________________

- серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта   или   иного  документа,

удостоверяющего личность:___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:____________________________

- контактные данные:________________________________________________

4. Данные об источниках образования  твердых  коммунальных  отходов,

которые складируются в месте накопления:

4.1. сведения  об  одном   или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) _______________________

района города Твери,  при  осуществлении  деятельности  на которых у

физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы,

складируемые в соответствующем месте накопления: ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     К заявке прилагается:

1. схема размещения места накопления  на карте города Твери масштаба

1:2000;

2. копия  решения  уполномоченного  органа  о  согласовании создания

места  (площадки)  накопления  твердых   коммунальных   отходов   на

территории города Твери;

3. документ,  удостоверяющий  полномочия представителя заявителя,  в

случае, если заявка подается представителем заявителя.

     Заявитель    подтверждает    подлинность     и    достоверность

представленных сведений и документов.

     Заявитель:

"___" ___________ 20__ года       ____________/ ___________________/

                                    (подпись)  (расшифровка подписи)

     Заявитель  настоящей  заявкой дает согласие  на обработку своих

персональных данных.

     Заявитель:

"___" ___________ 20__ года      ____________/ ___________________/

                                   (подпись)  (расшифровка подписи)