Приложение. Форма заявки о согласовании создания мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Твери

Приложение к постановлению
Администрации города Твери
от "12" марта 2019 N 267

Форма заявки
о согласовании создания мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов на территории города Твери

В администрацию __________________

района в городе Твери

от________________________________

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов на территории города Твери

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории _________________________ района города Твери (далее - место накопления):

1. Данные о предполагаемом нахождении места накопления:

1.1. Адрес:____________________________________________________

1.2. Географические координаты: ________________________________

2. Данные о технических характеристиках предполагаемого места накопления:

2.1. покрытие:__________________________________________________

2.2. площадь:__________________________________________________

2.3. количество планируемых к размещению в месте накопления контейнеров и бункеров с указанием их объема: ___________________________________________________________

3. Данные о собственнике планируемого места накопления:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование:__________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ:_________________________________________

- фактический адрес:_____________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О. (отчество - при наличии):

_______________________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: _________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:___________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О. (отчество - при наличии):

________________________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства:_____________________________

- контактные данные:_______________________________________________

4. Данные о предполагаемых источниках образования твердых коммунальных отходов, которые планируются к складированию в месте накопления:

4.1. сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) _____________________ района города Твери, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, планируемые к складированию в соответствующем месте накопления:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявке прилагаются:

1. схема размещения места накопления на карте города Твери масштаба 1:2000;

2. эскиз места накопления, содержащий сведения, предусмотренные разделом III Правил благоустройства города Твери, утвержденных решением Тверской городской Думы от 16.10.2014 N 368;

3. документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя, в случае, если заявка подается представителем заявителя.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

    Заявитель:

"___" ___________ 20__ года      ___________/ _____________________/

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

Заявитель настоящей заявкой дает согласие на обработку своих персональных данных.

    Заявитель:

"___" ___________ 20__ года      ___________/ _____________________/

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)