Приложение N 2. Заявление о предоставлении путевки в загородные лагеря

Приложение N 2

Заведующей отделом образования администрации

Старицкого района Тверской области

Светлане Владимировне Марченко

От

____________________________________

(Ф.И.О родителя

законного представителя полностью)

____________________________________

(проживающего(й) по адресу)

___________________________________

Контактные телефоны:

тел. дом__________ тел. раб_____________

Заявление

Прошу Вас предоставить моему ребёнку _____________________________________________года рождения субсидию на возмещение части стоимости путевки в загородный лагерь "________________________________________________________________________ ", расположенный по адресу:________________________________________________________________в размере_____________ смена_________, находившемуся в лагере с _____по ______20__года.

В соответствии со ст. 9 ФЗ от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Отделу образования администрации Старицкого района Тверской области, расположенному по адресу: г. Старица, ул. Ленина, д.42 на обработку персональных данных. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также вправе обрабатывать мои персональные данные, включение в списки и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных, передавать их уполномоченным органам. Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:

- фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

- сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя ребенка;

- сведения о месте жительства ребенка, заявителя и/или законного представителя ребенка.

Дата ________________________

________(_______________________)

подпись расшифровка подписи