Приложение 1

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

" Выдача выписок из домовых и

похозяйственных книг, справок

и иных документов"

В Администрацию Осташковского городского

округа ("МКУ "Управление сельскими

территориями)

от ___________________________________

_____________________________________

Ф.И.О. заявителя

_____________________________________

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________

тел.__________________________________

Прошу выдать ____________________________________________

(справку, выписку из домовой (похозяйственной) книги)

для предоставления (указать орган либо организацию, в которые требуется предоставление запрашиваемого документа):

________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа)

________________________________________________________- на ___ л.;

2) ________________________________________________________________

(наименование, реквизиты документа)

_________________________________________________________- на ___ л.;

На основании Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей) в связи с оказанием муниципальной услуги.

"___" ___________ 20___ г.

____________________ __________________

(подпись заявителя или доверенного лица) (расшифровка подписи)

Варианты выдачи ответа: на руки, по почте (нужное подчеркнуть).