Приложение. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Приложение
к Регламенту формирования и ведения реестра мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов на территории
муниципального образования городское поселение город Лихославль

В комиссию администрации Лихославльского района для принятия решения о создании мест (площадок) накопления ТКО и включения их в реестр

Регистрационный N _________ от _________________________ (дата)

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления
твердых коммунальных отходов в реестр

Заявитель _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

прошу включить в реестр сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городское поселение город Лихославль, расположенном по адресу: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

(почтовый индекс, почтовый адрес)

Географические координаты: ___________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

покрытие	_____________________________________________________________
площадь	_____________________________________________________________

количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (площадке) накопления ТКО:

сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявке прилагается:

Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000.

Заявитель:

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявке.

Согласие действует с момента подачи заявки до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

____________________ (ФИО) МП

____________ (подпись заявителя)