Приложение N 3. Представление к награждению званием "Почётный гражданин Кашинского городского округа"

Приложение N 3

к Положению о звании

"Почётный гражданин

Кашинского городского округа"

Представление
к награждению званием "Почётный гражданин Кашинского городского округа"

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Гражданство ______________________________________________________

3. Должность, место работы ___________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование должности и организации)

4. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

(страна, область, район, населенный пункт)

6. Образование ______________________________________________________

(наименование учебного заведения,

____________________________________________________________________

специальность по образованию)

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

____________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами, наградами областных органов государственной власти и органов местного самоуправления награжден(а) и даты награждения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Адрес места жительства ____________________________________________

10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в данном коллективе ______________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних профессиональных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Дата поступления	Дата прекращения деятельности

12. Характеристика конкретных заслуг лица, представляемого к награждению (с обоснованием представления к данному виду

поощрения).

13. Кандидатура ________________________________________ рекомендована

_________________________