Приложение. Заявление на предоставление социальной выплаты при рождении (усыновлении) детей молодым семьям, приобретающим жилье с использованием ипотечных жилищных кредитов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления социальных выплат при рождении

(усыновлении) детей молодым семьям, приобретающим

жилье с использованием ипотечных жилищных кредитов

Регистрационный номер ________ от "___" __________ _______ г.

В Комитет по делам молодежи Тверской области от _______________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
на предоставление социальной выплаты при рождении (усыновлении) детей
молодым семьям, приобретающим жилье с использованием
ипотечных жилищных кредитов

Прошу предоставить мне социальную выплату при рождении (усыновлении) детей молодым семьям, приобретающим жилье с использованием ипотечных жилищных кредитов (далее - социальная выплата).

1. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Дата рождения: ______________________________________________________;

Место рождения: _____________________________________________________;

Паспорт: серия _______ номер _______, выдан _________________________________________________________________________ _______________________________ __________ г.,

код подразделения: __________;

Зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________;

Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________;

2. Сведения о супруге (заполняется полной семьей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________;

Дата рождения: _______________________________________________________;

Место рождения: _____________________________________________________;

Паспорт: серия _______ номер _______, выдан _________________________________________________________________________ _____________________________________________ __________г.,

код подразделения: __________;

Зарегистрирован по адресу: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________;

Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________;

3. Профессиональный состав членов семьи:

Заявитель Супруг(а)

лицо рабочей специальности лицо рабочей специальности

работник правоохранительных органов работник правоохранительных органов,

военный военный

работник коммерческих структур работник коммерческих структур

научно-технический работник научно-технический работник

муниципальный служащий муниципальный служащий

государственный (гражданский) государственный (гражданский)

служащий служащий

работник сферы здравоохранения работник сферы здравоохранения

работник сферы образования, работник сферы образования,

дошкольного учреждения дошкольного учреждения

иное ______________________ иное _________________________

4. Контактный телефон _________________________________________________

Ознакомлен(а) с тем, что единовременная денежная выплата имеет целевой характер, может быть использована на приобретение жилья с использованием ипотечного кредита.

В случае принятия решения о предоставлении мне социальной выплаты прошу перечислить сумму социальной выплаты на счет кредитной организации по следующим реквизитам:

счет кредитной организации_______________________________________________

наименование банка______________________________________________________

корреспондентский счет банка_____________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

ИНН/КПП_____________________________________________________________ _

С условиями предоставления социальных выплат, установленных Порядком предоставления социальных выплат при рождении (усыновлении) детей молодым семьям, приобретающим жилье с использованием ипотечных жилищных кредитов, утвержденным постановлением Правительства Тверской области от ________N _____, ознакомлен(а).

Дата заполнения _______________ Подпись заявителя ______________/_______________/

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Согласие на обработку и использование персональных данных (предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи):

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю Комитету по делам молодежи Тверской области бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.

________________________

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю Комитету по делам молодежи Тверской области бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20___ г.

________________________

Сотрудник, ответственный за прием документов:

____________________________________________________________________ _________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество сотрудника, должность)