Приложение 2. Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка для размещения погребения"

В Администрацию Удомельского городского округа

от _________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан __________________________________________

дата выдачи_________________________________________

адрес регистрации____________________________________

телефон____________________________________________

от _________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН ________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: ________________________________________

адрес эл. почты: ______________________________________

Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Прошу захоронить умершего родственника _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего).

Дата смерти ______________________ Дата и время захоронения _____________________________ где ранее захоронен умерший в ______________ году родственник _________________________________________________________________________ __________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Наименование кладбища _____________________ на могиле имеется ____________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: _________________________________________________________________________ _________________________________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, з