Приложение 2. Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка для размещения погребения"

В Администрацию Удомельского городского округа

от _________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан __________________________________________

дата выдачи_________________________________________

адрес регистрации____________________________________

телефон____________________________________________

от _________________________________________________

(наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН ________________________________________________

ОГРН________________________________________________

юридический адрес: ___________________________________

фактический адрес: ____________________________________

телефон/факс: ________________________________________

адрес эл. почты: ______________________________________

Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Прошу захоронить умершего родственника _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего).

Дата смерти ______________________ Дата и время захоронения _____________________________ где ранее захоронен умерший в ______________ году родственник _________________________________________________________________________ __________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Наименование кладбища _____________________ на могиле имеется ____________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: _________________________________________________________________________ _________________________________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение;

- копия удостоверения о захоронении (при его наличии) (с приложением подлинника для сверки);

- копия свидетельства о смерти ранее захороненного лица (с приложением подлинника для сверки).

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"_____"_____________20___г.

________________________________ (Подпись с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ______