Приложение 2. Акт проверки

Приложение 2
к Положению о муниципальном контроле
в области торговой деятельности
на территории Удомельского городского округа

АДМИНИСТРАЦИЯ УДОМЕЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

________________________ (место составления акта)

"___" _____________ ____ (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

_____________________________

По адресу/адресам: ___________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка ______________________________________________________________

(документарная/выездная)

в отношении: ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки: ____ ____________ _____

с _____ час. ______ мин. до ______ час. ______ мин.

Общая продолжительность проверки: ____________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество)

При проведении проверки применялись (указать: средства фото- и видеофиксации, иные установленные способы документирования)

____________________________________________________________________ _________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых актов):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________________

нарушений не выявлено _______________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)