Приложение 5. Карточка сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

Приложение 5

к положению о внештатных инспекторах

по благоустройству муниципального образования

город Торжок, утвержденному постановлением

администрации города Торжка

от 04.04.2019 N 123

Карточка сообщения (обнаружения)
признаков административного правонарушения

(Разделы карточки заполняются внештатным инспектором по благоустройству муниципального образования город Торжок)

1. Ф.И.О. внештатного инспектора: N __ удостоверения

2. ФИО должностного лица отдела муниципального контроля и мониторинга территории администрации города:

3. Дата и время обнаружения признаков административного правонарушения:

" __ " _______ 20 __ г. __ ч. __ мин.

4. Место обнаружения признаков административного правонарушения:

5. Сведения о лице: Ф.И.О. (для юридических лиц указывается полное наименование):

Адрес: ___________________________

(место жительства гражданина, должностного лица, юридический и фактический адрес местонахождения юридического лица)

Место работы, должность:

Дата рождения ____ / _____ / г. Место рождения __________________

Документ, удостоверяющий личность _________ серия ____ номер ______

где и когда выдан _______________________

Дата регистрации юридического лица: ____ / _____ / г.

ИНН/БИК:

ОГРН: Дата регистрации: _______________________

Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка):

_____________________________________

6. Ф.И.О. и контактные данные (телефон, адрес места жительства) свидетелей (соседей заявителя, иных лиц, готовых подтвердить факт правонарушения):

7. Признаки правонарушения выразились в:

(указываются действия /бездействия, послужившие основание полагать, что имеются признаки правонарушения)

8. Нарушен пункт Правил благоустройства территории муниципального образования город Торжок, утвержденных решением Торжокской городской Думы от 24.12.2012 N 152

(указывается нарушенное положение акта)

9. Статья Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях", предусматривающая административную ответственность:

ч. ст. - а именно:

10. К карточке прилагаются:
11. ФИО, подпись внештатного инспектора		/
12. Дата составления	"___ "	________ 20 __г.