Приложение 4. Акт обнаружения признаков административного правонарушения

Приложение 4

к положению о внештатных инспекторах

по благоустройству муниципального образования

город Торжок, утвержденному постановлением

администрации города Торжка

от 04.04.2019 N 123

Акт N __
обнаружения признаков административного правонарушения

" __ " _______ 20 __ г. ч мин.

В ______________________________

(место составления акта)

Я, внештатный инспектор по благоустройству муниципального образования город Торжок

________________________________ (фамилия, имя, отчество)

присутствии

________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись представителя лица организации, присутствующего при обнаружении)

Свидетели:

1. Фамилия Имя Отчество ________________________________

Адрес места жительства: ________________________________

2. Фамилия Имя Отчество ________________________________

Адрес места жительства: ________________________________

Место обнаружения:

________________________________

(точное месторасположение территории или объекта, их наименование)

Обнаружено:________________________________

________________________________

(оборотная сторона)

При обнаружении применялось:

________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств (фото- или киносъемка, видеозапись и пр.), указать виды примененных технических средств)

1. Свидетель

________________________________ Подпись

(фамилия, инициалы)

2. Свидетель

________________________________ Подпись

(фамилия, инициалы)

3. Представитель организации

________________________________ Подпись

(фамилия, инициалы)

" __ " _______ 20 __ г.

Внештатный инспектор по благоустройству муниципального образования город Торжок:

/

(Фамилия, инициалы / подпись)

К акту прилагаются

(материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)