Приложение 1. Заявление на обследование жилого помещения

Приложение 1

к положению о создании муниципальной комиссии

по обследованию жилых помещений инвалидов и

общего имущества в многоквартирных домах,

в которых проживают инвалиды, а также частного

жилищного фонда в целях их приспособления с учетом

потребностей инвалидов и обеспечения условий их

доступности на территории муниципального образования

город Торжок, утвержденному постановлением администрации

города Торжка от 15.04.2019 N 141

Форма заявления

Председателю муниципальной комиссии по обследованию жилых

помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах,

в которых проживают инвалиды, а также частного жилищного фонда,

в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов

и обеспечения условий их доступности для инвалидов

от ____________________________________ (ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________________________

(указывается полный адрес)

Заявление

Прошу произвести обследование жилого помещения, принадлежащего мне на праве (указать вид права), на предмет доступности для инвалида, находящегося по адресу:

Номер ______________________________

телефона: ______________________________

Данные паспорта: ______________________________

Серия __________ N __________ выдан ______________ (кем, когда)

____________________________________________________________

(ФИО законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов, заполняется при наличии законного представителя)

____________________________________________________________

(ФИО проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства)

____________________________________________________________

(ФИО представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом).

Основные виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека (умеренные/выраженные/ значительно выраженные) ***
стойкие расстройства двигательной функции, сопряженные с необходимостью использования кресла-коляски, иных вспомогательных средств передвижения
стойкие расстройства функции слуха, сопряженные с необходимостью использования вспомогательных средств
стойкие расстройствами функции зрения, сопряженные с необходимостью использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств;
задержки в развитии и другие нарушения функций организма человека

*** для заполнения указанной графы необходимо прописать степень выр