Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к положению о создании муниципальной комиссии
по обследованию жилых помещений инвалидов и
общего имущества в многоквартирных домах,
в которых проживают инвалиды, а также частного
жилищного фонда в целях их приспособления с учетом
потребностей инвалидов и обеспечения условий их
доступности на территории муниципального образования
город Торжок, утвержденному постановлением администрации
города Торжка от 15.04.2019 N 141
Форма заявления
Председателю муниципальной комиссии по обследованию жилых
помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах,
в которых проживают инвалиды, а также частного жилищного фонда,
в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов
и обеспечения условий их доступности для инвалидов
от ____________________________________ (ФИО)
проживающего (ей) по адресу:
____________________________________________
(указывается полный адрес)
Заявление
Прошу произвести обследование жилого помещения, принадлежащего мне на праве (указать вид права), на предмет доступности для инвалида, находящегося по адресу:
Номер ______________________________
телефона: ______________________________
Данные паспорта: ______________________________
Серия __________ N __________ выдан ______________ (кем, когда)
____________________________________________________________
(ФИО законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов, заполняется при наличии законного представителя)
____________________________________________________________
(ФИО проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства)
____________________________________________________________
(ФИО представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом).
Основные виды стойких нарушений функций организма человека |
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека (умеренные/выраженные/ значительно выраженные) *** |
стойкие расстройства двигательной функции, сопряженные с необходимостью использования кресла-коляски, иных вспомогательных средств передвижения |
|
стойкие расстройства функции слуха, сопряженные с необходимостью использования вспомогательных средств |
|
стойкие расстройствами функции зрения, сопряженные с необходимостью использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств; |
|
задержки в развитии и другие нарушения функций организма человека |
|
*** для заполнения указанной графы необходимо прописать степень выр
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.