Приложение 3. Акт приемки выполненных работ по ремонту автомобильной дороги (участков автомобильных дорог) общего пользования местного значения

Приложение 3

к постановлению Администрации

Осташковского городского округа

от 9 октября 2018 г. N 1867

Акт
приемки выполненных работ по ремонту автомобильной дороги (участков автомобильных дорог) общего пользования местного значения

____________________________________________________________________ ____

(наименование участка, с какого по какой километр, значение, техническая категория)

Населенный пункт _________________________ "____" ____________ 20 ___ г.

Комиссия, действующая на основании

__________________________________________

(указать N и дату постановления)

в составе:

председателя _______________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

членов _____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

произвела приемку работ, выполненных

_________________________________________

(указать организацию, выполнявшую работы)

в период с "___" _________ 2017 г. по "___" __________ 2017 г.

(по ремонту автомобильной дороги (участка автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

(наименование дороги, технической категории)

От ____________________ до _________________________________

Комиссии представлены и ею рассмотрены нижеследующие

документы, относящиеся к производству работ (по ремонту дороги)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

На основании рассмотрения предъявленной документации и осмотра участка в натуре, контрольных измерений и испытаний Комиссия установила следующее:

1. В процессе проведения работ имелись следующие отступления от утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических правил по ремонту автомобильных дорог, согласованные с проектной организацией и заказчиком (перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине эти отступления произошли, с кем и когда согласованы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Полная сметная стоимость ремонта (по утвержденной сметной документации) ___________ тыс. руб.

3. Фактическая стоимость ремонта ____________________ тыс. руб.

4. Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Работы (по ремонту автомобильной дороги (участка автомобильной дороги)

____________________________________________________________________ __

(наименование участка дороги)

выполнены в полном объеме в соответствии с муниципальным контрактом, проектно-сметной документацией, строительными нормами и правилами, техническими правилами ремонта автомобильных дорог и отвечают требованиям правил приемки работ.

Решение приемочной Комиссии ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Акт составлен в _____ экземплярах, которые вручены или разосланы

следующим организациям ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Передать на хранение рассмотренные Комиссией документы ________________

____________________________________________________________________ _______

(перечислить какие, число экземпляров и организаций)

Председатель Комиссии

_________________________________________________

(подпись Ф.И.О.)

Члены Комиссии

______________________________________________

(подписи, Ф.И.О.)