Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе по предоставлению субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям

Приложение 1

к Порядку определения объема и

предоставления субсидий

социально ориентированным

некоммерческим организациям

в целях содействия реализации ими

целевых социальных программ (социальных проектов)

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий
социально ориентированным некоммерческим организациям

1. Наименование целевой социальной программы (социального проекта)
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - организация)
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) организации
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
10. Идентификационный номер  налогоплательщика (ИНН)
11. Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительным документом (уставом)
12. Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
13. Руководитель целевой социальной программы (социального проекта) (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
14. Бухгалтер организации (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности)
15. Численность членов организации, основанной на членстве
16. Численность штатных работников организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта
17. Количество и наименование муниципальных образований Тверской области, в которых реализуется целевая социальная программа (социальный проект)
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии)
19. Срок реализации целевой социальной программы (социального проекта)	с "____" __________ 20__ года по "____" _________ 20__ года
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию целевой социальной программы (социального проекта)	Общее количество:___________ человек, из них: исполнители ________; добровольцы ________; благополучатели ________
Численность молодежи (14-30 лет), вовлеченной в реализацию целевой социальной программы (социального проекта)	Общее количество:___________ человек, из них: исполнители ________; добровольцы ________; благополучатели ________
21. Общая сумма денежных средств, полученных организацией за 2 предыдущих года, из них:
1) взносы учредителей (участников, членов)
2) гранты и пожертвования юридических лиц
3) пожертвования физических лиц
4) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из федерального бюджета
5) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из областного бюджета
6) предоставленные бюджетные средства (с указанием источника) из местных бюджетов
7) доход от целевого капитала
22. Опыт организации в работе по заявленному направлению за последние 2 года
23. Запрашиваемая сумма на реализацию целевой социальной программы (социального проекта), рублей
24. Дополнительные ресурсы, привлекаемые организацией на реализацию целевой социальной программы (социального проекта) (при наличии), рублей
25. Полная стоимость целевой социальной программы (социального проекта), рублей

__________________________________________, подтверждает следующее:

(Ф.И.О. руководителя социально

ориентированной некоммерческой организации)

отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета, областного бюджета Тверской области, местных бюджетов расходов, предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;

в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или административного приостановления ее деятельности в установленном порядке;

отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам;

социально ориентированная некоммерческая организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Правительства Тверской области.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета Тверской области, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

Я,___________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)

действующий на основании__________________________________________,

(указывается документ (устав и т.д.)

даю согласие на бессрочное хранение, обработку и распространение вышеуказанных данных о ____________________________________________

(наименование социально ориентированной некоммерческой

организации)

____________________________________________________________________ _________________

_________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

в соответствии с законодательством.

Руководитель социально

ориентированной

некоммерческой организации ___________ _____________________

м.п. (подпись) (Ф.И.О.)