Приложение N 5. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения"

форма

В _____________________________

_______________________________

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

__________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

__________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с " ___ " _____.20 ___ г. по " ___ " _____.20 ___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в _____ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от " ____ " _________._______ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_______________

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

____________________________________________________на _____ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *: