Приложение N 1. Заявление о проведении оценки помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

администрацией

муниципальной услуги

В межведомственную комиссию по оценке жилых помещений

на территории муниципального образования

_________________________________________________________

от ________________________________________________________

(указать статус заявителя - собственник помещения, наниматель)

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование,

адрес места нахождения юридического лица)

_____________________________________________________

(адрес проживания и регистрации)

_____________________________________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

требованиям, установленным в "Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу".

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные документы

__________________________________________________________________

Согласие всех лиц, имеющих долю в праве собственности на жилое помещение:

N п.п.	Ф.И.О.	Реквизиты правоустанавливающего документа, объем площади помещения, принадлежащего на праве собственности	согласен/не согласен	Подпись

Документ прошу: выдать на руки, отправить по почте

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________

_________________________ ______________________

(дата) (подпись)