Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3

к Административному регламенту

администрацией

муниципальной услуги

(форма)

Акт
обследования помещения

N
			(дата)

____________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

__________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа, исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

__________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

__________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

__________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

__________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

__________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов, и прилегающей к зданию территории

__________________________________________

__________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

__________________________________________

__________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

__________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

__________________________________________

__________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

__________________________________________

__________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)

(подпись)		(Ф.И.О.)