приложение N 1. Заявление о переведении из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение

приложение N 1

к административному регламенту

Форма

Главе администрации ________________________

____________________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О., адрес заявителя, телефон,

____________________________________________

электронный адрес)

Заявление

Прошу перевести из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) помещение ______________ (нужное подчеркнуть) общей площадью ___________________ кв. м, находящееся по адресу:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(наименование улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, кв. ______, в целях использования помещения в качестве

_____________________________________________________________

(указать предполагаемый вид использования помещения)

Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

" ___ " ____________ 20 __ г.

__________________ / ______________ /

(подпись заявителя)