Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов по оплате коммунальной услуги за обращение с твердыми коммунальными отходами

Приложение

к Порядку предоставления льготы по оплате

коммунальной услуги за обращение с твердыми

коммунальными отходами многодетным семьям

Государственное казенное учреждение Тверской области

"Центр социальной поддержки населения"

_______________________________

(города/района Тверской области)

Заявление
о предоставлении денежной компенсации расходов по оплате коммунальной услуги за обращение с твердыми коммунальными отходами

____________________________________________________________________ ___

(фамилия имя, отчество (при наличии)

1. Адрес места жительства, контактный телефон

____________________________________________________________________ __

2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ___________________ серия _______ номер_________

кем выдан _____________________________ дата выдачи__________________

номер СНИЛС (при наличии)__________________

3. Сведения о представителе заявителя: ____________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ____________________ серия _______ номер_________

кем выдан ______________________________ дата выдачи_____________________

5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________ ________

(наименование документа, кем и когда выдан, срок действия полномочий)

6. Сведения о составе семьи заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена многодетной семьи	Место жительства, дата рождения	Степень родства	СНИЛС (при наличии)
1
2
3
4
5

7. Прошу предоставить мне денежную компенсацию расходов по оплате коммунальной услуги за обращение с твердыми коммунальными отходами и перечислять денежные средства

____________________________________________________________________ _____

(реквизиты счета кредитной организации)

8. Предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения"________________________________________

(города/района)

Тверской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, а также передачу третьим лицам данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

заявитель:

"________________"________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

представитель заявителя:

"_______________"_____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Члены семьи заявителя:

"________________"________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Согласие на обработку и использование персональных данных предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи.

9. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ____

2)__________________________________________________________________ ____

3)__________________________________________________________________ ____

10. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

"___"______________ 20__ г.

_____________________

(подпись заявителя)

Оборотная сторона

Перечень
представленных документов

(заполняется специалистом ГКУ)

Заявление

_________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые документы:

1)__________________________________________________________________ _________

(перечень документов с реквизитами)

2)__________________________________________________________________ _______

3)__________________________________________________________________ _______

Документы принял и проверил

____________________________________________________________________ _______

(наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста ГКУ)

"____"_____________ 20__ г.

______________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста ГКУ)