Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной гарантии муниципального образования Нелидовский городской округ Тверской области

Приложение 1
к Порядку предоставления муниципальных гарантий
муниципального образования Нелидовский городской
округ Тверской области

Заявление
о предоставлении муниципальной гарантии муниципального образования Нелидовский городской округ Тверской области

1. Сведения о заявителе

Полное наименование:________________________________________________________

Организационно-правовая форма: ______________________________________________

Сведения о государственной регистрации: _______________________________________

(номер, дата свидетельства о государственной регистрации,

____________________________________________________________________ _______

наименование регистрирующего органа)

Юридический адрес: _________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________________

Контактный телефон, факс, телекс: ______________________________________________

Размер уставного капитала (фонда): ____________________________________________

Основные акционеры (учредители) с указанием доли: _____________________________

Доля муниципальной собственности: ____________________________________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________________

Руководитель: _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заместитель руководителя: ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер: ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Сведения о кредитной организации / поручителе

Наименование кредитной организации / поручителя:_______________________________

Сумма планируемого кредита (безотзывной банковской гарантии), поручительства (тыс. рублей):

__________________________________________________________________

Планируемая дата предоставления кредита (безотзывной банковской гарантии): _______

Планируемый срок погашения кредита (безотзывной банковской гарантии): __________

Планируемая периодичность и размер выплат по кредитному договору:

основного долга: ____________________________________________________________

процентов за пользование кредитом: ___________________________________________

Планируемая процентная ставка (% годовых): ___________________________________

Цель кредита (безотзывной банковской гарантии): ________________________________

Иные существенные условия кредитного договора (безотзывной банковской гарантии):

____________________________________________________________________ _______

Предполагаемый источник выплат по кредитному договору:

основного долга: ___________________________________________________________

процентов за пользование кредитом: __________________________________________

3. Сведения о запрашиваемой муниципальной гарантии

Обязательство, в обеспечение которого запрашивается муниципальная гарантия:

____________________________________________________________________ _______

Объем обязательств по муниципальной гарантии: ________________________________

Предельная сумма муниципальной гарантии (рублей): ____________________________

Предполагаемое вступление в силу муниципальной гарантии: ______________________

____________________________________________________________________ ________

(указывается календарная дата или наступление события (условия),

которое может произойти в будущем)

Срок действия муниципальной гарантии (месяцев): _______________________________

Цель получения муниципальной гарантии: _______________________________________

Способ и размер обеспечения обязательства по удовлетворению регрессного требования

гаранта к принципалу: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(с указанием этапов в случае, если обеспечение обязательства по удовлетворению

регрессного требования гаранта к принципалу предоставляется поэтапно)

Величина чистых активов поручителей (гарантов):_________________________________

____________________________________________________________________ ________

если обеспечением обязательства по удовлетворению регрессного требования

гаранта к принципалу является поручительство (гарантия),

указывается отдельно по каждому поручителю (гаранту)

"____" ___________ 20__ г. __________________ (____________)

М.П.