Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Порядку предоставления компенсации детям погибших
участников Великой Отечественной войны расходов, связанных
с посещением места гибели и (или) захоронения родителей
В государственное казенное учреждение Тверской области
"Центр социальной поддержки населения"
______________ (города/района) Тверской области
Заявление
о выплате компенсации расходов, связанных с посещением места гибели
и (или) захоронения родителей
от _________________________________________________________________________ ________
фамилия имя, отчество (при наличии)
1. Адрес места жительства, контактный телефон __________________________________
____________________________________________________________________ ________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа _______________________ серия _______ номер_________
кем выдан ___________________________________дата выдачи_____________________
номер СНИЛС (при наличии)__________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя: ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа _______________________ серия _______ номер_________
кем выдан ___________________________________дата выдачи_____________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________ ________
(наименование документа, дата выдачи, срок действия полномочий)
6. Сведения о сопровождающем лице:
____________________________________________________________________ ____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
7. Документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица:
наименование документа _______________________ серия _______ номер_________
кем выдан ___________________________________дата выдачи_____________________
8. Прошу выплатить мне компенсацию расходов, связанных с посещением места гибели и (или) захоронения родителей в соответствии с постановлением Правительства Тверской области от 21.03.2018 N 83-пп "О компенсации детям погибших участников Великой Отечественной войны расходов на оплату стоимости проезда к месту гибели и (или) захоронения родителей" _________________________________________________________________________ ___
(способ получения компенсации: через предприятие почтовой связи по месту жительства или кредитную организацию с указанием реквизитов счета)
9. Предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения" _____________________________________________
города/района
Тверской области бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных, а также передачу третьим лицам данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":
заявитель: "________________" ________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
представитель заявителя: "_______________" _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
сопровождающее лицо: "________________" ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
10. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1)__________________________________________________________________ _________
2)__________________________________________________________________ _________
3)__________________________________________________________________ _________
4)__________________________________________________________________ _________
11. Подтверждаю достоверность представленных мною сведений и документов, прилагаемых к настоящему заявлению.
"___" ______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Оборотная сторона
Перечень представленных документов
(заполняется специалистами ГКУ или МФЦ)
Заявление _________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Прилагаемые документы:
1)__________________________________________________________________ _________
(перечень документов с реквизитами)
2)__________________________________________________________________ _______
3)__________________________________________________________________ _______
4)__________________________________________________________________ _______
Документы принял и проверил
____________________________________________________________________ _______
(наименование должности, фамилия, имя, отчество специалиста ГКУ или МФЦ)
"____" _____________ 20__ г. ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста ГКУ или МФЦ)
<< Назад |
||
Содержание Постановление Правительства Тверской области от 5 июня 2019 г. N 243-пп "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.