Приложение. Заявление о назначении единовременной выплаты

Приложение

к Положению

Главе Кимрского района

И.Н. Мироновой

от _____________

Паспорт РФ серия _____N ___

Выдан

____________________________

Зарегистрирован (а) по адресу:

____________________________

Заявление

Прошу выплатить мне единовременное выплату при рождении (Ф. И.О. ребенка) размере __________________ (____________________________) рублей на основании Положения "О порядке назначения единовременной выплаты при рождении ребенка", утвержденного постановлением Администрации Кимрской района Тверской области N ___ от " ___ " __________ 2019 г.

Прошу денежные средства перечислить на мой расчетный счет

_________________________________________________

Прилагаю требуемые документы в количестве __ штук.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение 10 дней сообщить о них.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Заявитель, подписывая настоящее заявление дает своей волей и в своем интересе, в интересах несовершеннолетнего ребенка согласие на обработку своих и несовершеннолетнего ребенка (детей) персональных данных администрации Кимрского района Тверской области. Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие: фамилия, имя, отчество, пол, дата (число, месяц, год рождения), сери и номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи документа, сведения о регистрации по месту жительства, банковские реквизиты.

" ____ " ___________ 20 __ г.

Ф. И.О. заявителя ___________________________ Подпись

Документы приняты "______"_______________________20___г.

Подпись специалиста администрации Кимрского

_________________________________________________