Приложение N 1. Заявление (Согласие) на бесплатное приобретение в собственность предложенного земельного участка

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Бесплатное предоставление гражданам, имеющим трех и более детей,

земельных участков, находящихся в муниципальной собственности

или земельных участков, государственная собственность

на которые не разграничена"

В Администрацию Осташковского городского округа

от _____________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Действующего (ей) в своих интересах и от имени

_______________________________________,

в том числе от имени несовершеннолетних:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Проживающего (щей) по адресу:_____________

(адрес, документ, удостоверяющий личность гражданина)

__________________________________________

(когда и кем выдан)

__________________________________________

тел. _____________________________

Е-mail ___________________________

Заявление (Согласие)

В ответ на Ваше письмо N ________ от __________ г. сообщаем о своем согласии на бесплатное приобретение в собственность в соответствии с Законом Тверской области от 07.12.2011 г. N 75-ЗО "О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Тверской области" предложенного земельного участка, расположенного по адресу (местоположение): Тверская область, Осташковский городской округ, __________________, из состава земель населенных пунктов, площадью ___________ кв. м., вид разрешенного использования: __________________, с кадастровым номером: ____________ и просим предоставить его в общую долевую собственность.

Претензий по приобретаемому земельному участку _____________ (имею, не имею).

Совместно со мной проживает (зарегистрировано):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение:

1) копии документов, удостоверяющих личность (предоставляются в случае, если произведены изменения в документах, удостоверяющих личность заявителя и членов его семьи, с момента постановки на учет на получение бесплатно земельного участка);

2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с Согласием обращается представитель заявителя).

Способ получения результата муниципальной услуги______________________

Мне разъяснено и понятно, что предоставление вышеуказанного земельного участка является основанием для снятия меня с учета (пункт 5 части 7 статьи 3 Закона Тверской области от 07.12.2011 N 75-ЗО).

В соответствии со ст. 9 Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2007 г. "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных, свободно, по своей воле и в своем интересе в связи с настоящим заявлением

_________ ___________

дата подпись