Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию рекламных

конструкций на территории Тверской области"

Начальнику Главного управления архитектуры

и градостроительной деятельности Тверской области

от ______________________________________

полное наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

физического лица, индивидуального предпринимателя

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу Вас выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, характеристики которой указаны ниже.

1	Данные о заявителе
Для юридических лиц	Полное наименование / Сокращенное наименование
	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
	Почтовый адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
	ИНН/ ОГРН
	Должность руководителя
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (заполняется полностью)
	Телефон/факс/e-mail
Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан)
	ИНН /ОГРН
	Адрес (индекс, город, улица, дом, квартира)
	Телефон/факс/e-mail
2	Сведения об устанавливаемой рекламной конструкции
	Адрес места установки (с указанием позиции в схеме размещения рекламных конструкций Координаты установки, район, пересечение с (районом)
	Тип/вид рекламной конструкции
	Размер информационного поля, м
	Площадь информационного поля, кв.м.
	Количество сторон
	Общая площадь информационного поля, кв.м.
	Высота опоры рекламной конструкции (при наличии)
	Способ демонстрации изображения
	Наличие подсвета
	Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции (не менее 5 лет)
	Для рекламораспространителей, получивших право на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по результатам торгов на право заключения договоров на установку эксплуатацию рекламных конструкций указываются: Дата проведения торгов, номер лота, номер и дата договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер рекламного места в схеме размещения рекламных конструкций
3	Данные об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Наименование объекта недвижимости
	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости
	Площадь объекта недвижимости
	Инвентарный номер, литер
4	Данные о собственнике имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
	Форма собственности (Частная, государственная, муниципальная)
Для юридического лица	Полное наименование ИНН/ ОГРН
	Юридический адрес (индекс, город, улица, дом, квартира/офис)
Для физического лица	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем, когда выдан)
5	Данные о представителе
	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Документ, на основании которого действует представитель
	(наименование и реквизиты документа)
	Адрес, телефон/факс/e-mail
6	Сведения об оплате госпошлины
	Плательщик ИНН
	Дата, N платежного поручения
7	Приложенные документы: _

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого запросов в соответствующие инстанции и обработкой персональных данных для решения вопроса о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции согласен (на) ___________ (подпись заявителя)

Решение о предоставлении государственной услуги, разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции или решение об отказе в предоставлении государственной услуги:

Вручить лично _____________________________________

Направить почтой, в электронном виде по адресу:

____________________________________

(Руководитель юридического лица Индивидуальный предприниматель, физическое лицо)
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество
Принял документы:	М.П. (при наличии)	(последнее - при наличии)
(должность)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(дата)