Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Администрации

города Твери

от "16" июля 2019 N 761

"Приложение 2

к Порядку заключения договора

на размещение нестационарного торгового

объекта, в том числе объекта по оказанию

услуг, в местах согласно схеме размещения

нестационарных торговых объектов,

в том числе объектов по оказанию услуг,

без проведения торгов

Начальнику департамента

экономического развития

администрации города Твери

__________________________________

от __________________________________

(наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

_________________________________

(номер телефона)

Заявление
о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг, без проведения торгов

Заявитель___________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в лице (для юридических лиц) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя или уполномоченного лица)

документ, удостоверяющий личность (для индивидуальных предпринимателей):

____________________________________________________________________ __

(вид документа)

____________________________________________________________________ __.

(серия, номер, кем и когда выдан)

Местонахождение, почтовый адрес организации, место жительства индивидуального предпринимателя:

_________________________________________

____________________________________________________________________ __

Сведения о государственной регистрации

(юридического лица) ОГРН __________,

(индивидуального предпринимателя) ОГРНИП ___________,

ИНН _____________________.

Реквизиты банковского счета ________________________________

Контактная информация (телефон, адрес эл. почты): _____________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Прошу заключить договор на размещение нестационарного торгового объекта, в том числе объекта по оказанию услуг, без проведения торгов (далее - Договор) по адресу:

______________________________________________,

(адрес размещения указывать согласно утвержденной Схеме НТО)

номер территории согласно Схеме размещения НТО ____________, площадь объекта ________ кв. м, специализация __________________ .

Основание для заключения Договора

___________________________________.

(реквизиты ранее заключенного Договора)

Прошу закрепить прилегающую территорию для благоустройства - 6,5 метров от объекта по всему периметру.

Настоящим заявлением заявитель гарантирует достоверность представленной в заявлении информации и подтверждает право департамента экономического развития администрации города Твери запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в заявлении сведения.

Заявитель согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим заявлением заявитель подтверждает:

- факт непроведения ликвидации в отношении себя как заявителя - юридического лица и отсутствие решения арбитражного суда о признании заявителя - юридического лица, индивидуального предпринимателя банкротом;

- факт неприостановления своей деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации, на день подачи заявления.

К заявлению прилагаются:

1) опись документов, представляемых для заключения Договора;

2) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (в случае необходимости);

3) сведения об отсутствии задолженности по налогам и сборам в бюджеты всех уровней;

4) фотографии Объекта.

Подпись

______________________ __________________________

(подпись должностного лица) (Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

(при наличии)

Дата __________________________

".

Начальник департамента экономического развития администрации города Твери

П.С. Петров