Приложение 1. Заявление о признании малоимущим

Приложение 1
к Порядку принятия решения о признании
гражданина малоимущим в целях
принятия на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма, в городе Новосибирске

                                                         В администрацию ________________

                                                         района   (округа   по   районам)

                                                         города Новосибирска

                                                         от _____________________________

                                                         ________________________________

                                                         _______________________________,

                                                         проживающего(-ей) по адресу:

                                                         _______________________________,

                                                         _______________________________,

                                                         ул. ___________________________,

                                                         дом N ________, кв. N __________

                                                         д. т. __________________________

                                                         моб. т. ________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 о признании малоимущим

     Прошу признать меня малоимущим в целях постановки на  учет  граждан,   нуждающихся в

жилых помещениях.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Паспорт серии ______________ N _____________ дата выдачи ________________________

кем выдан _______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2. Фамилия при рождении ____________________________________________________________

     3. Состав семьи: ____ человек(а).

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	Фамилия, имя, отчество при рождении	Какие еще Ф. И. О. имел ранее, причина
1	2	3	4	5	6
1
2
3

    Адрес    постоянной    регистрации    по    месту      жительства    (с     указанием

индекса): _______________________________________________________________________________

     Общая площадь занимаемого жилого помещения _________________________________________

     Основание проживания в занимаемом помещении ________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     4. Прилагаю документы:

     4.1. Документы,       подтверждающие             право        пользования      жилым

помещением: ____________________________________________________________________________;

     документы, подтверждающие право собственности на жилой дом, квартиру, дачу, гараж  и

иные строения, их стоимость _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________;

     документы,  подтверждающие   право   собственности   на   земельный     участок, его

стоимость ______________________________________________________________________________;

     документы,     подтверждающие     право     собственности     на     гараж,      его

стоимость ______________________________________________________________________________.

     4.2. Документы, подтверждающие доходы, приходящиеся на каждого члена семьи:

     справка по форме 2-НДФЛ;

     декларация о доходах;

     справка о размере пособий и социальных выплат;

     справка о размере алиментов;

     справка о размере пенсий;

     справка о размере стипендий;

     другие документы: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

"_____" ____________ 20__ г.            ____________________    _________________________

                                         (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия)